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IDENTITÉ

Nom* :

Prénom* :

Vous pouvez saisir l'ensemble des prénoms

Date de naissance* :

La date doit être saisie au format jj/mm/aaaa. Exemple : 27/09/1981. Vous pouvez sélectionner la date dans le calendrier en cliquant sur le jour après avoir choisi l'année et le mois.

Adresse de la résidence* :

Pays :

FRANCE

Téléphone* :

Les numéros de téléphone contiennent 10 chiffres. Les séparateurs sont autorisés. Exemple : 03 80 74 51 51. Pour un numéro étranger, préfixez le numéro par le signe + suivi de l'indicatif, sans le zéro initial. Exemple : +32 4/366.78.42

E-mail* :

Un e-mail valide doit être sous la forme : ne-pas-repondre@ville-dijon.fr

INFORMATIONS SUR L'ADRESSE À SURVEILLER

TYPE D’HABITATION* :

appartement

maison individuelle

maison mitoyenne

Nom bâtiment :

Etage :

N° PORTE :

DIGICODE :

Autorisez-vous les agents de la police municipale à pénétrer sur votre terrain ?* :

oui

non

Début de l'abscence* :

Fin de l'abscence* :

INFORMATIONS SUR LE LIEU DE SÉJOUR

Adresse de la résidence :

Pays* :

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS DE PROBLÈME

Nom* :

Prénom* :

Téléphone* :

Cette personne dispose d’un jeu de clés de l’habitation

Cette personne s’occupe de la maison en votre absence

RENSEIGNEMENTS UTILES

Habitation sous alarme* :

oui

non

Eclairage sous minuterie* :

oui

non

Présence de chien(s) sur le terrain* :

oui

non

J’autorise la conservation de ces données pendant deux ans aux fins d’une éventuelle réinscription à l’opération tranquillité vacances. En l’absence de réinscription, ces données seront effacées. Conformément à la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978, je bénéficie d’un droit d’accès et de rectification à ces données, auprès du service de police ou de gendarmerie qui a traité ma demande.